《中国员工团体健康保障计划》目录(2021版)

    • 根据《中国人寿保险股份有限企业团体医疗保险条款,各地城乡居民基本医疗保险办法和国计划生育政策《员团体健康保障计划特拟定本办法。

      第一条   释义

      连带子女:是指员工符合国家计划生育的婚生子女一名或多名。

      第二条   适用对象

      凡以团体形式参加《员工团体健康保障计子女身体健康、未曾患重大疾(重度轻度且参保单位选择B类连带子女保障项目并已经缴费的以及员工连带多子女缴费的均属的适用象。女报销18周岁16-18周岁需提全日制学校在读证明,特殊约定除外。

      第三条   保障范围

      凡适用对象连带子女因疾病发生的符合医保范围的门急诊住院费以及适用对象连带子3-6周岁按约定领取的托费补贴均属于本办的保障范围。

      第四条   就诊范围

      中国大陆境内。

      第五条   就诊指定医院

      1、门急诊公立的一级(社区卫生服务中心)以上医保定点医院。

      2、住院:公立的二级以上(含二级)医保定点医院(不含联合病房。若定点医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定本企业将取消该医院的指定医院资格并通知员工。未通过当地卫生行政机构认定或不具备等级资(未评级的医疗机构不能作为我司就诊的指定医院,由此发生的医疗费用不予给付。公立医院:政府办非营利性的公共医疗服务机构。

      第六条   医疗费给付标准:

      给付医保范围内个人自负部分50%,医保统筹、少儿基金或其他保险给付超出50%的,只给付不足部分的费用。由医保家庭账户(共济账户)支付的医保范围内费用按50%给付,由医保家庭账户(共济账户支付的医保外费用不予给付。先天性疾病每一保障年(按自然保障年度,最高给付人民币10,000元。

      先天性疾病释义:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体。这些疾病是指因人的遗传物(包括染色体以及位于其中的基因发生了对人体有害的改变而引起的或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理化学和生物等因素的作用使胎儿局部体细胞发育不正常导致婴幼儿出生时有关器官系统在形态或功能上呈现异常。

      第七条   托费补贴给付标准

      按约定领取托补贴的,每月最高给付人民币50元。托费收据金额小于人民币50元的,按实数额给付。

      第八条   申请理赔手续

      1、申请理赔,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到3522路线检测医疗保障中办理。

      2、理赔所需资料:

      1托费补申请子女托费补贴应填《子女托费补申请单,托费收据原件(须正规教育部门月开具的,收据上注明收费的实际月如未注明实际月份需另出具入托机构的相关证首次申请时请附子户口薄复印件及出生证明复印件。

      2申请医疗费理赔应填《理赔申首次申请时请附子户口薄复印件及出生证明复印件。

      门急诊理赔资料病历及病历封面复印件医疗费收据原或医疗费电子收据和费用明细若有进行检验项目的还需提供检验单复印件并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订病历上清晰注明病情检查治疗用药及剂量。

      住院理赔资料出院小结复印件医疗费收据原或医疗费电子收医疗费用明细清单复印件。

      3)提供其它机构或险企业开具的分割单赔的,需同时提供收原件的复印件;有第三方理赔的,提第三方理赔的赔付明细。

      4)参加当地居民基本医疗保办法的,在异地发生的急诊或急诊住院费用应按照当地医保的有关规定先做医疗费零星报销后再申请理赔异地急诊做过医保零星报销的除提供医保结算单原件还需提供收据原件的复印件病历检查报告及费用清单的复印件。

      5)外服双职工员工子女的医疗费理赔申请:一方提供收据原件,另一方提供收据复印件,分别填写理赔申书,双方同时提交理赔申请材料。

      6)本企业要求员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

      第九条   理赔须知

      1凡参乡居民医疗保险的,门急诊及住院必须按当地医保规定持(册结帐当地已实行医疗保险异地就医结算政按当地医保规定持卡在异地就医尚未完全实医疗保险异地就医结算政策的在异地就诊只可理赔急诊费用,在当地做医疗费零星报销后再申请理

      2加城乡居民基本医疗险的享受地为准,未加城乡民医疗保险的默认首次就诊地为医疗享受地。

      3一般不超过七天,急不超过三天,慢性疾十四天,对诊断明确、病情稳、需要长期服用治疗药物的慢性疾病、糖尿、肝炎肾炎红斑狼再生障碍性贫血强直性脊柱炎类风湿性关节溃疡性结肠炎不超过三十天超过规定药量费用不予给付药量尚有结余的重复配药不予给付。

      4种化疾病检查、化验,申请赔付时应附检查、化验报告。

      5方配诊医院处方只能在该院药房配取,外配处方或自行购药不予给付。如果因病急需(急诊、抢救医院药房又无该种药,必须到药房购买的,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

      6据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。

      7根据险赔付损失补偿原则赔款不能超过其实际付所受的损失多方投保只能赔付不足部分对在其他公第三或医保统筹少儿基金已赔付的医疗费用本企业不再重复给付。

      8赔起以上海外服收到参加外服保障单位支付的参加保障费用之日起。

      9保障的单位与上海外签定商务合中约的终或解除员工聘用关系之或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之失效。

      10本连带子女保障费由员工所服务的参保单位按月向上海外服支付参保单位逾期未支付的,本保障责即行终止。

      11申请般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔,但时效不可超过就诊之日起二

      第十条   责任免除

      1、不医保本办的医就诊例各类康复医院养机构护理院诊所中外合资医院外宾病房、VIP病房、特需病房、温馨病房、民办医院、股份制医院疗养机构、护理院私人诊所(色门诊及各类增设的服务项目药房坐堂门诊各级卫生防疫站,机关、研究院(所、大专院校门诊部、国医堂等。

      如:特需医院(门:曙光医院名特医诊疗中心、上海第十人民医院健美特需等;

      中外合资医院如南京益宁眼科中心、广东东莞东华医院等;

      民办医院上海博爱医院上海浦东新区杨思医院衡山虹妇幼医(原上海市虹口区妇幼保健、上海强生医院、京东南眼科医院、广中医药大学祈福医院北京健宫医北京弘医堂中医医院北京同仁堂中医医浙江萧山医院等。

      被取消指定医院医院虹口分妇科诊疗中(门诊生殖泌尿(门、五官科;中国人民解放海军九0五医院五官科、妇科、口腔科;中国人民解放军第二五四医院泌尿科妇科中国人民装警察部队上海市总队医院五官科、妇科口腔科中国民解放军第四五五医院五官科妇科呼吸上海第九人民医院针灸科中国人民解放军一六一医院妇科上海一0八医院上海计生所医院;天津黄河医等。

      2、自例:挂号费、高于当地医保规的普通诊疗费(门诊、住院院外会诊费、病历卡工本费出诊费各类检查治疗的需费加急费及特需病房的医疗费(含疗费、化验检查费、术和用药、治疗等费、就诊交通急救车费空调费保暖费护工费陪护费医保范围外的药费送药费、膏方、不符合组方原的中草药费、手写发票等。

      3、下和治的:

      1)因交通事故、自杀、医疗事故及其他意外事故而发生的医疗费用。

      2)各种整容、健美治疗:如减肥、增胖、增、变性等项目。

      3)各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿等。

      4)先天性疾病超过理赔限额部分。

      5)下列情形:光、配镜、屈光不正(近视、远视)和斜视、弱视的矫正疗、面部色素沉着、等疾病治疗(按摩面膜、挑治、激光等、疤痕修复、激光美容脱痣纹身除皱祛雀治疗白发秃发元素电解质测定、智力检测、发迟缓(不良、身材小、心理、行为检测评估、治、心理家庭(团体)治

      6美容性洁齿义齿修(包括套冠安装义齿镶牙发生的医疗费。

      7矫形治疗如口吃牙列不齐口腔修复口腔正畸口腔美容平足等。

      8)超过医保规的《药品报销范围》以外的:如各种营养滋补作用药,动物及动物脏器,中药材炮制的药酒,血液制品,蛋白类制品,部分中药材。

      9各种医疗咨询心理咨询医疗鉴康复医疗费各类定费验伤费。

      10儿保体(验血费预防接种疫苗等各种体检预防(含狂犬流感、肝炎疫苗等所有疫苗

      11以下检查治项目临床基因PCRDNARNA电子扫描PET,电子束CT,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血、微电极导向立体定向治疗术,LAKE治疗等大型医疗设备检查,乳房微创手术、特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法FISH荧光素法原位杂交技术等。

      12各种矫形健美器具拐杖、腰颈托胃托护腰护膝膝托镇痛泵、疝气带按摩器药垫鞋垫轮椅血糖试纸助听器种磁疗用品、眼镜、牵引器等。

      13)各种科研和治疗验证性项目:如染色体检查、各种筛查项目。

      14)不可单独收费的一次性医用材料。

      15)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜等)的麻醉费。

      16)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的,不能提供疾病诊断相关依据的

      17)无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的。

      18赔付时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收章注明药品价格处方的。

      19)员工子女异地就诊的(急诊除外

      20)患保前未治愈疾病、遗传性疾病、先天性疾病。

      21)任何减肥及衍生治疗(穴位埋线、针灸、推拿等

      22)不符合当地医保限定适用的药品、诊疗项目、材料。

      23)不属于当地医保范围的中草药颗粒剂。

      24)子女医疗不含生育项

      保前疾病释义指参加本保障计划前已接受治疗出现症状或体征据其所知已存在的伤病或曾接受治疗的伤病或与之相关的伤

      4办法其他赔的者免发生

      第十一条        约定需求项目

      非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      第十二条        免责期

      新签约商社、企业设30天免责期。

      第十三条        效力、说明和修改

      本办法自二二一年二月一日起生效实行二零二一年月一日以前发生的连带子女费用,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿股份有限企业上海分企业上海外(集团有限公医疗保障中心负责说明。

      本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险企业条款调整时,上海外服有权对有关内容及时修改制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布实行。

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