《中国员工团体健康保障计划》目录(2021版)


    • 根据《中国人寿险公司团体重大疾病保险条,各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法结合本企业推出《员工团体健康保障计划,特拟定本办法。

      本办法中所“重大疾病保险行业协会发布《重保险使规范2020订版重大疾补贴保障实施办法约定重大疾病、疾病状态和手术。

      第一条   对象

      凡以团体形式参《员工团体健康保障计划并选B类重大疾补贴保障项目且参保单位已经缴费的员工均属本办法的适用对象凡女性年龄分别在55周岁、60周岁以下,身体健康且正常工编辑,均可作为被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患重大疾病(重度、轻度)不能作为被保障人。

      第二条   如实告知

      参加本计划时参保单位应根据本办法向员工明确说明本合同的条款内容保险企业可以就员工的有关情况提出书面询问,员工应当如实告知。员工故意隐瞒事实不履行如实告知义务的或者因过失未履行如实告知义务,保险企业对由此而发生重疾补贴不予给付。员工应当仔细阅读认可遵守本公《员工团体健康保障计划的理赔条款并注意相关的免责事项。

      第三条   就诊范围

      中国大陆境内。

      第四条   给付标准

      适用对象在本合同生效90天后初次发生并经本企业本保计划指定或认可的医疗机构确诊患本条款所指重大疾病的可予给付。

      根据投保选项的约定赔付标准给付重度疾病最高给三十万元轻度疾病保险金额比例为约定赔付标准的30%

      第五条   申请理赔手续

      1、员工申请赔付,可将齐全的理赔所需资料,送到所属的上海外服业务中心或直接到3522路线检测医疗保障中办理。

      2、理赔所需资料:

      1)填写《理赔申》。

      2)专科医生出具的相关疾病既往完整病出院小结、确诊医院的病理报告及疾病诊断确诊报告原、身份证及本人银行卡正反面复印

      3)本企业要求员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

      第六条   理赔须知

      1、理以上海外服收到参保单位支付的参加保障费用之日起。

      2参加保障的单位与上海外服签定商务合约定的终或解除员工聘用关系之或参保单位与上海外服终止、解除商务合同之失效。

      3本医疗保障费由员工所服务的参保单位月向上海外服支付,保单位逾期未支付的,本保障责即行终止。

      4请理般情况下自确诊第二日起的60天内应申请理赔但时效不可超过确诊之日起二

      第七条   责任免除

      因下列情形之一,导致员工患本条款所指重大疾病本公不负赔付责任:

      1、未参加《员工团体健康保障计划B类重大疾病补保障项目。

      2、在投保前或免责期内员工已患本条款所指重大疾病。

      3、员工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自伤身体。

      4、员工服用、吸食或注射毒品。

      5员工酒后驾驶无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

      6从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演、赛马或赛车等高风险运动。

      7、员工感染艾滋病病毒HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间。

      8、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

      9、核爆炸、核辐射或核污染或由此引起的疾病。

      10、受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外。

      11、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

      12、员工故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。

      13、员工故意自伤、自杀,但自杀时为无民事行为能力人除外。

      第八条   重大疾病条款的相关规定

      定义

      一、恶性肿——重度

      指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织WHOWorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于369(恶性肿瘤)范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿——重度,不在保障范围内:

      1ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤1(动态未定性肿瘤2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

      2TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

      3TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

      4)黑色素瘤以外的未发生淋趋承和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

      5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

      6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

      7)未发生淋趋承和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPFki-672%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

      二、较重急性心肌梗死

      急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

      较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:

      1)心肌损伤标志物肌钙蛋白cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

      2)肌酸激酶同工酶CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;

      3)出现左心室收缩功能降,在确诊6周以后,检测左室射血分数LVEF)低于50%(不含

      4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

      5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

      6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白cTn)升高不在保障范围内。

      三、严重脑中风后遗症

      指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描CT、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

      1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

      2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

      3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

      四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

      重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

      造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

      五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

      指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

      所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

      六、严重慢性肾衰竭

      指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

      七、多个肢体缺失

      指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

      八、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

      指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

      1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

      2)肝性脑病;

      3B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

      4)肝功能指标进行性恶化。

      九、严重非恶性颅内肿瘤

      指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT、核磁共振检查MRI)或正电子发射断层扫描PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:

      1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

      2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。

      下列疾病不在保障范围内:

      1)脑垂体瘤;

      2)脑囊肿;

      3)颅内血管性病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等

      十、严重慢性肝衰竭

      指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:

      1)持续性黄疸;

      2)腹水;

      3)肝性脑病;

      4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

      十一、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

      指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

      1肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

      2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

      3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表

      CDRClinicalDementiaRating)评估结果为3分;

      4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

      十二、深度昏迷

      指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级GCSGlasgowComaScale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

      因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

      十三、双耳失聪

      指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

      十四、双目失明

      指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

      1)眼球缺失或摘除;

      2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算

      3)视野半径小于5度。

      十五、瘫痪

      指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。

      十六、心脏瓣膜手术

      指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

      所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

      十七、严重阿尔茨海默病

      指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描CT)、核磁共振检查MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

      1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDRClinicalDementiaRating)评估结果为3分;

      2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项上。

      阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

      十八、严重脑损伤

      指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描CT、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

      1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

      2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

      3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

      十九、严重原发性帕金森病

      是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

      继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

      二十、严重Ⅲ度烧伤

      指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

      二十一、严重特发性肺动脉高压

      指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会NewYorkHeartAssociationNYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。

      二十二、严重运动神经元病

      是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

      1)严重咀嚼吞咽功能障碍;

      2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;

      3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

      二十三、语言能力丧失

      指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制,仍无法通过现有医疗手段恢复。

      精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

      二十四、重型再生障碍性贫血

      指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:

      1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支撑诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%<50%,则残存的造血细胞应<30%

      2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:

      ①中性粒细胞绝对<0.5×109/L

      ②网织红细胞计<20×109/L

      ③血小板绝对<20×109/L

      二十五、主动脉手术

      指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉,不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

      所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

      二十六、严重慢性呼吸衰竭

      指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:

      1)静息时出现呼吸困难;

      2)肺功能第一秒用力呼气容积FEV1)占预计值的百分比<30%

      3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压PaO2)<50mmHg

      二十七、严重克罗恩病

      指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

      二十八、严重溃疡性结肠炎

      指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

      二十九、严重原发心肌病

      指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病原发性肥厚心肌及原限制型心病三病变必须造成上心室功障碍明显(指达到病学NewYorkHeartAssociationNYHA心功能状态分级Ⅳ级且有相关住院医疗记录显示Ⅳ级心功能衰竭状态已持续至少180日。本病须经专科医生明确诊断。

      继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

      三十、严重多发性硬化症

      指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉障碍,临床表现为视力受损截瘫平衡失调构音障碍大小便机能失调等症状不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描CT、核磁共振检查(MRI或正电发射断层扫描PET等影像学检查证实,须满足下列全部条件:

      1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

      2)散在的、多样性的神经损伤;

      3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

      病定义

      一、恶性肿——轻度

      指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织WHOWorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于369(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

      1TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌;

      2TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌;

      3)黑色素瘤以外的未发生淋趋承和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

      4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

      5)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

      6)未发生淋趋承和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPFki-672%)的神经内分泌肿瘤。

      下列疾病不属于“恶性肿——轻度,不在保障范围内:

      ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤1(动态未定性肿瘤2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。

      二、较轻急性心肌梗死

      急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白cTn)升高不在保障范围内。

      三、轻度脑中风后遗症

      指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描CT、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,在疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

      1)一肢(含)以上肢体肌力为3级;

      2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

      第九条   约定需求项目

      非标准的个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      第十条   免责期

      重大疾病设90天免责期。

      第十一条        效力、说明和修改

      本办法自二二一年二月一日起生效实行二零二一年月一日以前发生的费用,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿保险股份有限企业上海市分企业、3522路线检测医疗保障中心负责说明。

        本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定或保险企业条款调整时,上海外服有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法或调整部分内容并在外服网站上公布实行。
XML 地图 | Sitemap 地图