《中国员工团体健康保障计划》目录(2021版)

    •  《中国人寿保险企业人身意外及医疗保险条款各地城镇职工基本医疗保险办法及城乡居民基本医疗保险办法结合本企业推出《员工团体健康保障计划,特拟定本办法。

      第一条   释义

      意外伤害:是指外来、突发的、非本意的非疾病的使身体受到害的观事件。

      伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

      猝死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

      交通意外:是指乘坐业运营的交通工具(车、汽车、轮船或飞等)生的意外及因陆上交通事故引起的意外事件。

      电子发票/电子票是指财政部门监管的非营利性医疗卫生机(以下简称“医疗机构为患提供门诊急诊住院体检等医疗服务取得医疗收入时,运用计算机和信息网络技术开具、存储、传输和接收的数字电文形式的电子凭证。可通过财政部全国财政电子票据查验平台进行票据查询与验证,与纸质票据有同等法律效力。

      第二条   适用对象

      凡以团体形式参《员工团体健康保障计划选择A类人身保障项目并且参保单位已经缴费的员工均属本办法的适用凡女性男性年分别在55周岁、60周岁以下,身体健康且正常工编辑,均可作为被保障人。

      第三条   保障范围

      凡适用对象发生意外伤害事故或因疾病死亡均属本办法的保障范围。

      第四条   特别声明

      1本保障项目包括人身意外死亡伤残交通意外死亡伤残意外附加医疗和疾病死亡保障。

      2人身意外伤害保疾病身故保障的保障金根据参加上海外服保障单位和上海外服确定的保障金定;附加人身意外伤医疗保障金为人身意伤害保障金额10%

      3人身意外伤(含交通意外伤害保障在中国大陆境内和中国大陆境外均有效,但附加人身意外伤害(含交通意外伤害)医疗保障只在中国大陆境内有效。

      4另有约定除外本保障项目有效期从员工上岗且上海外服收参保单位支付的首期保障服务日起生效,并参加障的单位与上海外服商务合同中约定的终止或解除工聘用关系之或参单位与上海外终止解除商务合同之日失效。


      5人身保的保障费由员工服务的参保单位按月向上海外服支付参保单位逾期未支付的,本保障责即行终止。

      6、人身意外伤害保障给付根据《人身保伤残评定标准(行业标准)。

      7、人身保障的受益一般为员工本人(特约定除外,如员工生意外(含交通)事故死亡,受益人为法定继承,具体按司法公证认定为准。

      8中国员工如发生意外事故属一般情况的在事故发生之次日起的5日之内申报其所在上海外业务中心医疗保障;属情况严重的,事故发生之时必须报有关主管部门。

      9中国员工如发生意外交通事故必须报公安交通管理部门由公安交通管理部门出具《道路交通事责任认定书》和《道交通事故损害赔偿调书》后方申报理赔。

      10员工由于意外伤害认定为工伤的发生相关的医疗费由社保工伤基金支付;未能认定为工伤的,需提供未能认定的相关材料。

      第五条   保障责任

      参加人身保障的员意外伤害或疾病身故且所服务的参保单按约支付保障费用的,保险公依下列约定给付:

      1员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的保险企业按约定保障金额给付死亡保障金。

      2员工因意外事故下落不明经人民法院宣告死亡的保险企业按约定保障金额给付死亡保障金。

      3员工自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的保险企业根据《人身保险伤残评定标及代码(行业标准的规定按保障金额及该项残疾所对应的给付比例给付。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并根据《人身保险伤残评定标及代码(行业标准)的规定给付。

      身保险定标准及JR/T0083-2013(国保监督管理委员会发布,保监发20146)

      4根据适用对象所服务的参保单位的选择和保障费用支付情况员工人身意外伤害保障金可选择的给付最高额为人民币200万元具体根据适用象所服务的参保单位的选择和保障费用支付情确定。

      5、疾病身故最高给付人民币50万元,具体根据适用对象所服务的参保单位的选择和保障费用支付情确定。

      6、个性化需求项目,根据投保选项的约定赔付标准给付。

      7意外医疗的赔付在本保障合同有效期内被保障人因遭受意外伤害在当地公立的二级以(含二级医疗保险定点医疗机构发生的门急诊及住院医疗费,给付当地医保范围内自负部分最高限额为外保额的10%药品诊疗项目参照本保障手册中第三《医疗保障实施办法》的约定条款。

      第六条   责任免除

      因下列情形之一,造员工死亡、残疾,保险公不负付保的责任:

      1、受益人对员工的故意杀害、伤害;

      2、员工故意犯罪或者拒捕;

      3、员工殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

      4、员工受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

      5、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

      6员工产前产后检查(含宫外孕(含人工流产(含剖腹产、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

      7、员工因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故;

      8、员工未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

      9员工从事潜水攀岩运动探险武术比赛摔跤特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

      10、员工患有艾滋病或者感染艾滋病毒HIV呈阳性)期间;

      11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

      12、核爆炸、核辐射或者核污染;

      13、员工因意外伤害出的医疗费中依法应第三方赔偿的部分,肇事逃逸除外;

      14、员工自残伤害或自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外;

      15、因员工挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

      16、员工因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

      17、员工从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;

      18、因保前疾病身故;本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的意外伤害。

      第七条   保障金给付的申请

      1、发生意外伤害事故后应按规定通知所在业中心上海外服医疗保障中心

      2申请给付保障金时将有关证明资料病历复印件医药费发原件或医疗收费电子票据及医院最后诊断交所在业中心。

      3、员工死亡的:由死亡保障金受益人提供下列证明和资向本企业申请理赔

      1)受益人户籍证明或者身份证明;

      2)公安部门或者二级以上(含二级)医院出具的员工死亡证明书;

      3如员工因意外事故下落不明被宣告死亡受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

      4)员工户籍注销证明;

      5受益人所能提供的与确认意外事故的性质原因等有关的其他证明和资料。

      6)保障金作为员工遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

      员工意外致残的(含工伤:由员工提供下列证明和资向本企业申请理赔:

      1)员工户籍证明或者身份证明;

      2)由二级以上(二级)医院出具的员残疾程度鉴定书(司鉴定;伤残事故发生之日起180天的病史;

      3因交通意外引起的须提供公安交通管理部门出具《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书

      4员工所能提供的与确认意外事故的性质原因伤害程度等有关的证明和资料。

      如果情况特殊,则会根据情况要求提供其它相关资料,以司法鉴定机构的鉴定材料为准。

      4员工死亡的审核果通业务中心或法定受益人前来办理领取人保障金手续。

      员工致残的审核结业务中心或员工本人前来办理领取人身保障金手续。

      5、意外医疗理赔:由员工提供下列证明和资向本公申请理赔:

      1理赔申请单医疗费票原或医疗收费电子票药品清单、病史及病卡封复印件、相关检查化报告单复印件以及被障人应提供的与确认意外事故性质、原因等有关的证明和资料。

      2住院医疗理赔申请单医疗费发票原或医疗收费电子票出院小结、住院期间的明细清单印件以及被保障人应供的与确认意外事故质、原因等有关的证明和资料。

      3因交通意外引起的除上述相关资料外还需另提《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书

      4员工支出的医疗费依法涉及应由第三方赔偿的部分需同时提供第三方赔偿的明细资料保险赔付损失补偿原,赔款不能超过其实赔付所受的失,只能赔付不足部,对在其他公或第已赔付的医疗费险公不再重复给付。

      6本企业要求员工所能提供的与确认保险事故的性质原因等相关的证明和资料。

      7、员工因意外申请保险金的时效间期为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

      第八条   免责期

      新签约商社、企业设30天免责期。

      第九条   效力、说明和修改

      本办法自二二一年月一日起生效行,二一二月一日以发生意外,仍按照原办法理赔。

      本办法由中国人寿保股份有限企业上海市、上外服(集)有企业医疗保障中心负责说明。

      本办法在实施过程中如遇政府发布新的办法与规定或保险企业条款有调整时,上海外服有权对有关时修改,制订出的实施办法或调整部内容并在外服网站上公布实行。

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